Det var 17.- og 19. november at Statens Helsetilsyn undersøkte rutinene rundt blodhåndtering ved Sykehuset Telemark i henhold til "Forskrift om tapping, testing, prosessering, oppbevaring, distribusjon og utlevering av humant blod og blodkomponenter og behandling av helseopplysninger i blodgiverregistre" (Blodforskriften).
Det ble funnet en rekke brudd på forskriften, manglende opplæring, manglende rutiner, rutineoppfølging og mange av de som jobbet med dert oppfattet rutinene som frivillige.
Dette er nok en rapport som viser at det fra ledelsens side ikke er gode rutiner for oppfølging av fortskrifter og egne pålagte rutiner.
I rapporten heter det:
6. Helsetilsynets funn
Avvik 1:
Sykehuset Telemark HF har overordnede retningslinjer for identitetssikring av pasient før blodtransfusjon. Ledelsen ved helseforetaket har imidlertid ikke fulgt opp at de etablerte retningslinjene blir forstått og etterlevd i praksis ved alle kliniske avdelinger.
Avvik fra følgende krav:
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 Plikt til forsvarlighet
Avviket bygger på følgende:
Helseforetaket har en overordnet prosedyre som omhandler blodtransfusjon. Prosedyren angir at Blodprodukter og identifisering skal kontrolleres av 2 personer ved pasientens seng. Følgeskjemaet for blodprodukter som benyttes ved blodtransfusjon angir at Før transfusjon påbegynnes skal 2 personer kontrollere at pasientens identitet er riktig. I e-læringsprogrammet står det at Identiteten skal alltid sikres av to personer.
Ved to av åtte undersøkte kliniske avdelinger blir blodpose, følgeskjema og transfusjonsjournal kontrollert av to sykepleiere ved skranke, på vaktrom eller inne hos pasienten. Etter kontroll ved skranke/vaktrom blir identitetskontrollen ved pasienten seng i enkelte tilfeller kun utført av én sykepleier.
Helseforetakets overordnede prosedyre for blodtransfusjon er i varierende grad implementert ved de ulike avdelingene. En av åtte undersøkte avdelinger kjente ikke til prosedyren.
Helseforetaket har et e-læringsprogram som omhandler blodtransfusjon, og som ifølge egen prosedyre er obligatorisk for nyansatte. E-læringsprogrammet er i varierende grad implementert i de ulike avdelingene. Tre av åtte undersøkte avdelinger oppfatter ikke e-læringsprogrammet som obligatorisk.
Helseforetaket har ikke gjennomført internrevisjon med blodtransfusjon som tema de siste to årene.
Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:
Statens helsetilsyn har merket seg at Sykehuset Telemark HF bruker tid og ressurser på systematisk opplæring av leger og sykepleiere knyttet til organdonasjon. Vi oppfatter det som positivt at donoransvarlig lege har en funksjonsbeskrivelse som gjenspeiler ansvar og oppgaver knyttet til organdonasjon.
Helseforetakets egenvurdering:
Statens helsetilsyn har fått presentert helseforetakets egenvurderingen. Egenvurderingen viser at Sykehuset Telemark HF har dokumentert sporbarhet på 40 undersøkte blodposer fra giver til mottager og omvendt, og at blodbankens kvalitetskontrollsystem sikrer og dokumenterer at produserte erytrocyttkonsentrat er av rett kvalitet. Egenvurderingen viser imidlertid at det ikke er etablert tilstrekkelig rutine for å gjennomføre ledelsens gjennomgang. Ut over dette vurderer sykehuset Telemark HF at de har et kvalitetsstyringssystem for å ivareta pasientsikkerheten ved transfusjon av blod.
7. Vurdering av helseforetakets styringssystem
Identitetssikring av pasienter i forbindelse med blodtransfusjon er et særlig kritisk trinn i
transfusjonskjeden. Riktig og oppdatert kompetanse og forståelse av etablerte kontrollrutiner er av avgjørende betydning for å sikre at blod og blodkomponenter gis til rett pasient.
Rapporterte hendelser knyttet til bruk av blod ved norske sykehus viser at feiltransfusjoner oftest skjer etter svikt i kontrollen av pasientens identitet mot blodposen ved pasientens seng. Statens helsetilsyn anser det derfor som uheldig at ledelsen ved Sykehuset Telemark HF ikke i tilstrekkelig grad har fulgt opp at etablerte retningslinjer for identitetssikring ved blodtransfusjon blir forstått likt og etterlevd i praksis.
