Lovbrudd fra sykehusledelsen bekreftet

Bruken av avvikssystemet i denne prosessen er også svært mangelfull, skriver fylkeslegen i sin oppsummering av rapporten, som Sykehuset Telemarks ledelse må iverksette tiltak på, og gjøre en redegjørelse for dette til Fylkeslegen innen 15. mai.

– Ved dette stedlige tilsynet i Rjukan ble det avdekket betydelig usikkerhet blant de ansatte når det gjelder ansvar og oppgaveløsning. Det ble også avdekket mye frustrasjon blant ansatte om arbeidssituasjonen ellers og om manglende kontakt med ledelsen. Det ble imidlertid ikke funnet at dette hadde gått ut over forsvarligheten i pasientbehandlingen. Mange faglige medarbeidere har gjort betydelig ekstrainnsats og vist stort engasjement for å sørge for en forsvarlig drift. En god del av det som kom fram under tilsynet, gjaldt forhold som etter Fylkesmannens mening hører inn under arbeidsområdene til verneombud, tillitsvalgte og Arbeidstilsynet, og Fylkesmannen har bare notert seg disse forholdene uten å gå nærmere inn på dem. Avvik er konstatert bare på område som hører inn under Fylkesmannens myndighetsområder, sier rapporten, som er lagt ut i sin helhet på helsetilsynets hjemmesider

Administrerende direktøt Bess Frøyshøy møter liten forståelse for sin reaksjon på offentliggjøring av den midlertidige rapporten.
– Helseforetakets tilbakemeldinger til Fylkesmannens foreløpige tilsynsrapport mi er sammenfattet i 5 punkter på s. 10-11 i denne endelige tilsynsrapporten. Tilbakemeldingene hadde karakter av kommentarer og supplerende informasjon, og inneholdt ikke noen påpeking av faktafeil i den foreløpige tilsynsrapporten. Funnene under tilsynet og Fylkesmannens vurderinger av disse, blir derved stående. Også vår påpeking av avvik (lovbrudd) blir stående, skriver fylkeslegen.

Fylkeslegen kan ikke se noe annet enn at Frøyshovs kritikk av offentliggjøringen må bero på en misforståelse, da dette er fast rutine i slike saker.
Frøyshov skrev at "Helseforetaket sier seg «overrasket over at Fylkesmannen valgte å offentliggjøre den foreløpige tilsynsrapporten på sine hjemmesider før sykehuset fikk anledning til å komme med tilsvar. Dette er vi ikke vant til. Vi synes også det er uheldig at Fylkesmannen – i diverse medier – antyder at STHF har begått lovbrudd før sykehuset har fått anledning til å uttale seg. En slik retorikk har blitt tatt opp med Fylkesmannen tidligere."

Fylkesmannen bemerke at helseforetakets kommentar må bero på misforståelser.
– I henhold til vanlig rutine, og instruks fra Statens helsetilsyn, er foreløpige tilsynsrapporter alltid offentlig tilgjengelige. Tilsynsobjektet har aldri anledning til å få inn noen endringer i Fylkesmannens foreløpige rapport, men kan kommentere eventuelle gale faktaopplysninger med tanke på at disse kan rettes opp i den endelige rapporten. Vurderinger og konklusjoner har ikke tilsynsobjektet anledning til å få endret. Disse står for tilsynsmyndighetens regning. Det er vanlig rutine at foreløpige tilsynsrapporter legges ut på Fylkesmannens nettsider, og i henhold til offentlighetsloven skal Fylkesmannen legge til rette for offentlig innsyn og meningsytringer i saker som er av allmenn interesse. Det er altså grunn til å framheve at Fylkesmannen ikke har fulgt noen annen praksis i denne saken enn i andre tilsynssaker, og at reglene og prosedyrene for dette er gitt av vår overordnede myndighet som er Statens helsetilsyn, skriver fylkeslegen i rapporten.

 

Link til rapporten på nett: Tilsyn med Sykehuset Telemark HF ang sykehusdriften i Rjukan. Endelig tilsynsrapport 2015

Fylkeslegens rappport i sin helhet:

Fylkesmannen i Telemark

 

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har gjennomført stedlig tilsyn med virksomheten ved Rjukan sykehus. Tilsynet startet som hendelsesbasert, skriftlig tilsynssak 05.03.2015, med fokus på om det var helsefaglig forsvarlig drift under pågående strukturforandring i helseforetaket. På bakgrunn av mottatt informasjon og behov for en snarlig tilsynsmessig konklusjon, fant Fylkesmannen det formålstjenlig å fortsette tilsynssaken i form av et stedlig tilsyn med et uanmeldt tilsynsbesøk den 16.03.2015.

Følgende forhold ble undersøkt:

• Har sykehuset i Rjukan relevant, forsvarlig medisinsk/helsefaglig kompetanse i forhold til oppgavene?
• Er det tilstrekkelig og forsvarlig antall personell til stede i forhold til oppgavene, herunder om det foreligger fungerende forsvarlige vaktlister?
• Er helsefaglige og organisatoriske ledelsesoppgaver ivaretatt på forsvarlig måte, på stedet?
• Er det gjortt forsvarlige risiko- og sårbarhetsvurderinger (ROS) når det gjelder poliklinisk aktivitet og inneliggende pasienter under omstillingen som følger av Utviklingsplanen til helseforetaket , og følges ROS-analysene opp med oppdateringer og risikoreduserende tiltak etter hvert som omstillingene finner sted?

Funn:

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader, jf. avsnitt 5 Funn.

Avvik:

Sykehuset Telemark HF har ikke gjennomført adekvate risiko- og sårbarhetsvurderinger før omstillingen ved sykehusdriften i Rjukan somfølge av Utviklingsplanen for 2014-2016, ogfølger heller ikke opp med vurderinger av behov for risikoreduserende tiltak under omstillingen. Bruken av avvikssystemet i denne prosessen er også svært mangelfull.

Øvrige kommentarer:

Ved dette stedlige tilsynet i Rjukan ble det avdekket betydelig usikkerhet blant de ansatte når det gjelder ansvar og oppgaveløsning. Det ble også avdekket mye frustrasjon blant ansatte om arbeidssituasjonen ellers og om manglende kontakt med ledelsen. Det ble imidlertid ikke funnet at dette hadde gått ut over forsvarligheten i pasientbehandlingen. Mange faglige medarbeidere har gjort betydelig ekstrainnsats og vist stort engasjement for å sørge for en forsvarlig drift. En god del av det som kom fram under tilsynet, gjaldt forhold som etter Fylkesmannens mening hører inn under arbeidsområdene til verneombud, tillitsvalgte og Arbeidstilsynet, og Fylkesmannen har bare notert seg disse forholdene uten å gå nærmere inn på dem. Avvik er konstatert bare på område som hører inn under Fylkesmannens myndighetsområder.

2. Innholdsfortegnelse

3. Innledning

Rappprten er utarbeidet etter stedlig tilsyn ved Rjukan sykehus. Tilsynet startet som en hendelsesbasert tilsynssak som ble besluttet hos Fylkesmannen 04.03.2015, på bakgrunn av mottatt informasjon og kontakter i fagmiljøet. Sykehuset Telemark HF ble tilskrevet den 05.03.2015 om at det var påbegynt en tilsynssak med fokus på om det var helsefaglig forsvarlig drift under pågående strukturforandring i helseforetaket. I brevet ble det stilt 20 spørsmål til helseforetakets ledelse. Svar på disse spørsmålene innkom dels den 06.03.2015 og dels de påfølgende dagene, innen fristen som var satt til den 12.03.2015. På bakgrunn av mottatt infonnasjon – inkludert svarene fra helseforetaket  – og dessuten behovet for en snarlig tilsynsmessig konklusjon, fant Fylkesmannen det formålstjenlig å fortsette tilsynssaken i form av et stedlig tilsyn med et uanmeldt tilsynsbesøk den 16.03.2015.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynssaken er å vurdere om virksomheten er forsvarlig, og om helseforetaket ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de temaer som tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Dette tilsynet er gjennomført med et uanmeldt stedlig tilsyn. Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet og omfang. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet. Ledere og personell som er til stede, har sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene. Tilsynet er gjennomført med befaring, gjennomgang av tilgjengelige dolcumenter og korte samtaler med ledere og ansatte.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen, og merknader som tilsynsmyndigheten har i forbindelse med tilsynstemaene, og gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områdene som tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av lov gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad gjelder forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

4. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Rjukan sykehus ble bygget av industribedriften Norsk Hydro, som etablerte seg i Rjukan fra 1905. Før 2002 var sykehuset drevet av Telemark fylkeskommune. Da Staten overtok ansvaret for spesialisthelsetjenesten fra 1. januar 2002, ble Rjukan sykehus en del av helseforetaket Helse Blefjell HF, som hadde sykehus i Kongsberg, Notodden og Rjukan. Fra juni 2009 ble sykehusene i Rjukan og Notodden overført til helseforetaket Sykehuset Telemark HF, som også har sykehus i Kragerø, Porsgrunn og Skien og virksomhet også andre steder i Telemark fylke.

Sykehuset Telemark HF arbeidet i 2013 – 2014 med en utviklingsplan for sykehuset. Denne planen, kalt «Utviklingsplan 2014 – 2016 Sykehuset Telemark HF», ble ferdigstilt av administrerende direktør den 13. mai 2014, og vedtatt av helseforetakets styre den 20. mai 2014. I denne utviklingsplanen for 2014-2016 ble det bl.a. besluttet å avvikle akutt- og døgnfunksjonene ved Rjukan sykehus, slik at disse skulle overføres til Notodden sykehus som lokalsykehus for Tinn, Vinje og Tokke kommuner. Utviklingsplanen sa at kirurgisk/ortopedisk virksomhet skulle avvikles i Rjukan den 30. september 2014, men en sengepost med ti sykehussenger og fem kommunale senger skulle forbli ved Rjukan sykehus fram til 20. jmli 2015. (De kommunale sengene er tenkt å være for rehabilitering og øyeblikkelig hjelp). Deretter skulle Tinn kommune om ønskelig få overta sengeposten og tilpasse antall senger til eget behov. Utviklingsplanen sa også at helseforetaket vurderte å videreføre vaktordning for overleger i anestesi fram til 20. juni 2015, blant annet for å gi faglig støtte til Tinn kommunale legevakt. Akuttfunksjoner i indremedisin skulle bestå ved sykehuset i Rjukan fram til 20. juni 2015. Utviklingsplanen for helseforetaket sa også at

«STHFs ambisjon er å desentralisere så mange behandlingstilbud som mulig. Det er derforplanlagt videreført  et bredt sykehustilbud på dagtid; dialyse, cellegiftbehandling og spesialistpoliklinikker, røntgen og laboratorietjeneste. Det vil løpende vurderes utfra pasientbehov  og tekniske muligheter om ytterligere desentraliserte tilbud kan opprettes.»

I praksis har Sykehuset Telemark HF fraveket Utviklingsplanen når det gjelder tempoplanen for omstillingen ved Rjukan sykehus. Etter at den kirurgiske/ortopediske virksomheten ble stoppet, var det ikke lengre et adekvat erfaringsgrunnlag for turnusleger der, og helseforetaket har derfor fra 1. mars 2015 overført turnuslegene fra Rjukan til Notodden sykehus. Foretaket har også blant annet gitt beskjed om at det ikke lengre skal være anestesipersonell på Rjukan sykehus etter mars 2015. Det har vært avispolemikk mellom foretaksledelsen og indremedisinsk overlege på Rjukan om hvordan vaktordninger for leger skulle dekkes på sykehuset i Rjukan. For å avhjelpe arbeidssituasjonen for indremedisinsk overlege ble det fra 23. februar 2015 ansatt midlertidig en lege som skulle hjelpe med praktiske legeoppgaver. I brev datert 6. mars 2015 fra helseforetakets adm. direktør til Fylkesmannen står det at denne midlertidige legen er en «legehospitant» som skulle avhjelpe med «enldere daglige gjøremål (innenfor dagarbeidstid)».

Videre har det fra høsten 2014 i perioder vært problemer med driften av sengeposten på Rjukan sykehus, på grunn av personellmangel. Det ble derfor den 22. oktober 2014 vedtatt en prosedyre til bruk ved situasjoner som skulle tilsi midlertidig stans i inntak av pasienter på Rjukan sykehus. Det ble etablert en ordning med gjennomgang av driften hver fredag, slik at indremedisinsk overlege på Rjukan sykehus da skulle vurdere om pasienter skulle overføres til Notodden sykehus eller andre behandlingsnivåer, for å ivareta forsvarlig behandling for de gjenværende, inneliggende pasientene på Rjukan. Presset på sengeposten ved Rjukan sykehus ble ytterligere økt fra 1. mars 2015, da sykehuset mistet turnuslegene som hadde bidratt med mye praktisk, pasientrettet arbeid. Presset på sykehusets ansatte økte enda mer da to sykepleiere fra 6. mars 2015 ble beordret på dagen over til nye stillinger i ambulansetjenesten (stillinger de hadde søkt på). Dette økte presset på gjenværende ansatte på poliklinikk og sengepost. Fylkesmannen ble kontaktet om dette den 3., 4. og 5. mars 2015, pr telefon fra ansatte, tillitsvalgte og verneombud ved sykehuset i Rjukan.

Rjukan sykehus er pr. mars 2015 organisert innenfor Klinikk for medisin i Sykehuset Telemark HF. På tidspunktet for tilsynet besto virksomheten ved Rjukan sykehus av en indremedisinsk sengepost, indremedisinsk poliklinikk med bl.a. dialyse og cellegiftsbehandling, samt visse røntgen- og laboratorietjenester. Ved starten av det stedlige tilsynsbesøket var sykehuset fortsatt åpent for akuttbehandling. Helseforetaket besluttet imidlertid avvikling av akuttilbudet med umiddelbar virkning den 16.03.2015, samme dag som det uanmeldte tilsynsbesøket. Ved starten av tilsynsbesøket ble revisjonsteamet oppringt av helseforetakets administrerende direktør, som meddelte at avvikling av akuttfunksjonene antagelig ville bli besluttet i løpet av samme dag. Melding om at dette var besluttet, kom deretter som en pressemelding noen timer senere, klokken 11:49. Pressemeldingen ble formidlet til revisjonsteamet via resepsjonen på sykehuset i Rjukan.

5. Gjennomføring av tilsynet

Tilsynet gjennomføres som en modifisert systemrevisjon, og har hittil omfattet følgende aktiviteter:

Brev om tilsynssak utsendt 05.03.2015. Oversikt over dokumenter som virksomheten deretter har oversendt i svarbrev til Fylkesmannen i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Varselbrev om uanmeldt stedlig tilsyn ble utsendt på e-post (og med samtidig sms-melding) klokken 05.42 den 16.03.2015 . E-posten ble sendt til helseforetakets administrerende direktør Bess Frøyshov og med kopier til fagdirektør Halfrid Waage, klinikksjef Per Urdahl og avdelingsleder Anne Olaug Aase.

Samtale med avdelingsleder og seksjonsleder kl. 08.30 – 09.00 på dagen for det stedlige tilsynet. De to lederne kom pr bil fra Notodden i anledning tilsynsbesøket.

Befaring på sengepost, poliklinikk, laboratorier, røntgen og overvåknings/anestesirom ble foretatt kl. 09 – 11 under det stedlige tilsynet.

Åpningsmøte ved stedlig tilsyn ble avholdt 16.03.2015, etter at det var foretatt befaring.

Intervjuer: 11 personer ble intervjuet. (I tillegg var det samtaler med andre ansatte under befaringen om foimiddagen på tilsynsdagen).

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:  Oversikt over denne er gitt i kapitelet «Dokumentunderlag ».

Sluttmøte ble avholdt ved tilsynsbesøkets avslutning kl. 15.45. Etter sluttmøtet mottok Fylkesmannen i løpet av noen få dager en del supplerende dokumentasjon som vi etterspurte under tilsynsbesøket.

Foreløpig tilsynsrapport ble ferdigstilt og utsendt den 27. mars 2015, med frist for helseforetaket til å gi kommentarer innen den 12. april 2015. Det ble presise1i at det eneste som helseforetaket hadde anledning til å kommentere med tanke på å få inn endringer i endelig rapport, var faktaopplysninger. Vurderingene i rapprtien står for tilsynsmyndighetens regning.

Kommentar fra helseforetaket  v/ adm. direktør Bess Frøyshov innkom i e-post og brev, begge datert den 12. april 2015 . I tilbakemeldingen kritiserte helseforetaket at Fylkesmannen hadde gitt media innsyn i foreløpig rapport før helseforetaket hadde uttalt seg til denne. Fylkeslegen svarte i en kort e-post at dette var i henhold til vanlig rutine, og at foreløpige tilsynsrapporter alltid skal være offentlig tilgjengelige. Dette er tilfellet ved alle tilsyn, også med Sykehuset Telemark HF.

6. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet generelt situasjonen ved Rjukan sykehus i forbindelse med varslet nedlegging av akuttfunksjoner og nedbemanning. I brevet som ble sendt til helseforetakets ledelse tidlig om morgenen på tilsynsdagen (varselbrevet), ble det opplyst at Fylkesmannen spesielt ville fokusere på følgende under tilsynet:

• Har sykehuset i Rjukan relevant, forsvarlig medisinsk/helsefaglig kompetanse i forhold til oppgavene?
• Er det tilstrekkelig og forsvarlig antall personell til stede i forhold til oppgavene, herunder om det foreligger fungerende forsvarlige vaktlister?
• Er helsefaglige og organisatoriske ledelsesoppgaver ivaretatt på forsvarlig måte, på stedet?
• Er det gjort forsvarlige risiko- og sårbarhetsvurderinger (ROS) når det gjelder poliklinisk aktivitet og inneliggende pasienter under omstillingen som følger av Utviklingsplanen til helseforetaket, og følges ROS-analysene opp med oppdateringer og risikoreduserende tiltak etter hvert som omstillingene finner sted?

7. Funn under tilsynet

Som nevnt foran hadde tilsynsteamet befaringer på sengepost, poliklinikk, laboratorier, røntgen og overvåknings/anestesirom. Teamet hadde et godt inntrykk av lokalenes og utstyrets beskaffenhet, og av personalet. Det ble ikke funnet noen indikasjon på faglig uforsvarlig drift under tilsynsbesøket. Det må imidlertid påpekes at virksomheten ved sykehuset nå var redusert til et relativt beskjedent nivå. Det var fortsatt anestesipersonale til stede (lege og sykepleier), men disse var for en del beskjeftiget med å rydde opp etter seg siden det ikke skal være anestesipersonell til stede etter 30. mars. Kirurgisk virksomhet var innstilt, og det var begrenset antall pasienter inneliggende på sengeposten (bare 7 pasienter under tilsynsbesøket den 16. mars, hvorav 3 i kommunale senger og 4 i senger som tilhørte helseforetaket). I tillegg kom det under selve tilsynsbesøket beskjed fra foretaksledelsen om at mottak av akuttpasienter ville bli stoppet for godt i løpet av samme dag.

Ved tilsynet ble det imidlertid gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik:

Avvik:

Sykehuset Telemark HF har ikke gjennomført adekvate risiko- og sårbarhetsvurderinger før omstillingen ved sykehusdriften i Rjukan som følge av Utviklingsplanen, og følger heller ikke opp med forsvarlige vurderinger av behov for risikoreduserende tiltak under omstillingen.

Bruken av avvikssystemet i denne prosessen er også svært mangelfull.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-4 a.
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m., §3.
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger  på:

• Uklare styringslinjer og ansvarsforhold.
  – Ingen i den administrative ledelsen hadde Rjukan sykehus som sin daglige arbeidsplass.
  Manglende stedlig ledelse ble av mange trukket fram som en stor utfordring i forbindelse med utveksling av informasjon mellom ledelse og ansatte.
  – Flere av de intervjuede var usikre på hvem som var deres nærmeste leder.
  – Flere av de intervjuede var usikre på hvilket ansvar og hvilken myndighet de hadde i det daglige.
  – Under intervjuer og gjennom skriftlig dokumentasjon fremkom det ulike opplysninger om hvem som var avdelingsleders medisinsk-faglige rådgiver for virksomheten på Rjukan sykehus.
• Mangelfull risiko- og sårbarhetsvurdering i forbindelse med omorganisering.
  – Som svar på Fylkesmannens spørsmål om det er gjort risiko- og sårbarhetsanalyser av den medisinske virksomheten, bemanningen og driften for øvrig under den pågående strukturomleggingen, har foretaksledelsen fremlagt et dokument datert 11.11.2014 benevnt «Risikoanalyse omstilling Kirurgisk/medisinsk poliklinikk Øvre Telemark». Tilsynsteamet legger således til grunn at det ikke er gjort noen ROS-analyse vedrørende virksomheten med inneliggende pasienter. Den ROS-analysen som er gjort, er lite detaljert og dreier seg mer om de ansattes situasjon enn om pasientsikkerheten.
  – De fleste intervjuede hadde ikke kjennskap til noen ROS-analyse utover hva som fremgikk av omstillingsplanen og hadde ikke vært involvert i dette arbeidet.
• Mangelfull iverksetting av risikoreduserende tiltak, og mangelfull oppfølging av disse.
  – Den fremlagte risiko- og sårbarhetsvurderingen fra helseforetaket, date1t 11.11.2014, nevner enkelte mulige «risikoreduserende tiltak». Blant disse er «opplæring av de som omstilles», «innplassering av nøkkelkompetanse», «god informasjon ansatte», «tilgjengelige ledere (prioritere)», «lederstøtte fra HR» og «tilstedeværelse av leder for ansatte». Fylkesmannen kunne ikke under tilsynet se at slike risikoreduserende tiltak var satt i verk. En kunne tenke seg at bortfall av anestesipersonale etter mars 2015 ville gjøre det relevant å lære opp annet personell til å bli mer vant til å legge inn venfloner og gjøre enkelte andre prosedyrer med pasientene, men slikt syntes å ha slqedd i liten grad. Mange av de ansatte redegjorde også for manglende informasjon fra ledelsen. Avdelingsleder og seksjonsleder har sitt daglige arbeid på Notodden sjukehus, og er relativt sjelden i Rjukan. Blant både ledere og ansatte var det usikkerhet om funksjonene til en innleid legevikar. I følge brev til Fylkesmannen fra adm. direktør i helseforetaket, er denne legen en hospitant. Han hadde imidlertid ansettelsesbrev på at han var ansatt og avlønnet som turnuslege (selv om helseforetaket har redegjort for at de sluttet  å ha turnusleger på Rjukan sykehus etter 1. mars 2015).
  – Det nevnte dokumentet om risiko- og sårbarhetsanalyse fra 11.11.2014 nevner altså enkelte mulige risikoreduserende tiltak, men analysen/skjemaet mangler informasjon om «vurdering etter risikoreduserende tiltak». Ikke noe er fylt ut i skjemaets kolonne for dette, hvilket kan tyde på at risikovurderinger ikke har vært fulgt opp.
• Mangelfull melding og håndtering av avviksmeldinger.
  – Flere av de intervjuede ga uttrykk for at de ikke meldte avvik ved uønskede hendelser. Dette ble begrunnet dels med tidsnød, dels med at de mente at ledelsen ikke meldte tilbake etter avviksmeldinger.
  – Flere av de intervjuede mener at de på eget initiativ har måttet utføre oppgaver utover sitt ansvarsområde for å ivareta pasienter.

8.Regelverk

• Lov av 30.03 .1984 m. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 02.07.1999 m. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

9. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige driften og andre forhold av betydning som ble oversendt under tilsynssaken forut for det stedlige tilsynet:

1. Sykehusets brev av 06.03.2015 og 09.03.2015, med vedlegg som angitt i pkt 2-6 nedenfor:
2. Referat fra styresak 7-2015 ved Sykehuset Telemark HF, av 03.02.2015: «Status gjennomføring av Utviklingsplanen».
3. Prosedyre fra 22.10.2014 godkjent av klinikksjef Per Urdahl; «Midlertidig stans inntak pasienter Rjukan».
4. Fullstendig protokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark HF den 03.02.2015.
5. «Risikoanalyse omstilling Kirurgisk/medisinsk poliklinikk Øvre Telemark» datert 11.11.2014.
6. Liste over pasienter ved Rjukan sykehus i uke 10 i 2015.
7. E-post fra fylkeslegen til ledelsen av helseforetaket date1i 13.05.2015, med svar fra klinikksjef Per Urdal samme dato og ny e-post fra fylkeslegen samme dato.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble mottatt under det stedlige tilsynet og umiddelbaii etterpå:

• Organisasjonsplan for Medisinsk klinikk ved Sykehuset Telemark HF.
• Organisasjonsplan for Avdeling medisin Øvre Telemark ved Sykehuset Telemark HF.
• Prosedyrer for varsling ved «beslutning om inntaksstopp av pasienter» ved Rjukan sykehus.
• Fraværsrapport for ansatte ved Rjukan sykehus for perioden 01.03.2015 – 16.03.2015.
• Oversikt over antall pasienter på medisinsk sengepost Rjukan i perioden 1.- 16. mars 2015.
• Pressemelding fra Sykehuset Telemark HF utsendt 16. mars 2015 kl. 11:49, om at «Akuttmottaket ved Rjukan sykehus blir stengt».
• Arbeidsavtale for lege Lars Degerdal, datert 12.02.2015
• E-post fra adm. direktør Bess Frøyshov til fylkeslegen den 17.03.2015 med svar på fylkeslegens spørsmål av samme dato: «Foreligger det utarbeidede rutiner eller prosedyrer for hvordan sykehuset skal ivareta akutte situasjoner når anestesitjenesten avvikles om 14 dager?»
• Samlet rapport over alle avvik meldt fra Rjukan sykehus i perioden fra 1. september 2014 til 17. mars 2015 (totalt 13 avvik).

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Oversikt over inneliggende pasienter.

Korrespondanse fra Fylkesmannen til virksomheten:

• Fylkesmannens brev av 05.03.2015 om tilsynssak
• Fylkesmannens brev av 16.03.2015 om uanmeldt tilsynsbesøk
• Foreløpig tilsynsrapport, oversendt til helseforetaket den 27. mars 2015

Annet:

• Utviklingsplanen for Sykehuset Telemark HF, som anbefalt av adm. direktør den 13.05.2014 og vedtatt av helseforetakets styre den 20.05.2014

10. Deltakere ved tilsynet

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Fylkeslege Steinar Aase, revisjonsleder
Rådgiver Siri Blichfeldt Dyrland Gurist), revisor
Rådgiver Lillian Olsen Opedal (spesialsykepleier), revisor 
Ass. fylkeslege May Trude Johnsen, revisor 
Seniorrådgiver Steffen Torsnes Gurist), revisor

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Oddvar Øygarden	overlege		X
Anne Olaug Aase	avdelingsleder	X	X	X
Randi Ottestad Iversen	seksjonsleder	X	X	X
Merethe Skinnarland	sykepleier		X
Siv Anita Langeland	hjelpepleier		X
Torill Sønstebø	sykepleier	X	X	X
Monika Rorge	sykepleier		X
Lars Degerdal	lege		X
Mette Vaaer	sykepleier		X	X
Per Magnus Sjøberg	anestesilege	X	X	X
Kjellfrid Neset	tillitsvalgt	X	X	X

11. Helseforetakets bemerkninger til tidligere utsendt foreløpig tilsynsrapport, med noen kommentarer fra Fylkesmannen:

Den foreløpige rapporten etter dette tilsynet ble sendt ut den 27. mars 2015, og helseforetaket fikk frist fram til den 12. april med å kommentere denne foreløpige rapprten. Det ble presisert at det bare var faktaopplysninger som foretaket hadde adgang til å kommentere og eventuelt få korrigert.

Fylkesmannen mottok tilbakemelding fra helseforetaket v/ adm. direktør i e-post datert den 12. april 2015, og i brev datert samme dato. Helseforetakets vesentligste tilbakemeldinger kan sammenfattes slik:

1. 1 . Etter sommeren 2014 har det blitt avholdt 6 allmøter på Rjukan sykehus, med tilstedeværelse av ledere og ansatte.
2. 2. Det har også vært avholdt jevnlige møter med klinikkledelse, avdelingsledelse og tidligere stedlig ledelse, minst ukentlig, for å få pålitelig styringsinformasjon. Foretaksledelsen mener at dette var praktiske risiko- og sårbarhetsvurderinger, og at de medførte god kontroll.
3. 3. Medio februar måtte klinikksjefen inndra fullmaktene til stedlig enhetsleder på Rjukan sykehus. Adm. direktør skriver videre at: «STHFs omorganisering fra primo 2015 og videre omstilling på Rjukan ga ikke nødvendig prioritering av å lete etter ny stedlig ledelse.»
4. 4. At hospitantlege på Rjukan sykehus hadde arbeidsavtale der det står at han er ansatt som «turnuslege» skyldtes lønns- og tariffinessige forhold.
5. 5. Helseforetaket sier seg «overrasket over at Fylkesmannen valgte å offentliggjøre den foreløpige tilsynsrapporten på sine hjemmesider før sykehuset fikk anledning til å komme med tilsvar. Dette er vi ikke vant til. Vi synes også det er uheldig at Fylkesmannen – i diverse medier – antyder at STHF har begått lovbrudd før sykehuset har fått anledning til å uttale seg. En slik retorikk har blitt tatt opp med Fylkesmannen tidligere.»

Fylkesmannen vil bemerke at helseforetakets kommentar i pkt 5 ovenfor må bero på misforståelser. I henhold til vanlig rutine, og instruks fra Statens helsetilsyn, er foreløpige tilsynsrapporter alltid offentlig tilgjengelige. Tilsynsobjektet har aldri anledning til å få inn noen endringer i Fylkesmannens foreløpige rapport, men kan kommentere eventuelle gale faktaopplysninger med tanke på at disse kan rettes opp i den endelige rapporten. Vurderinger og konklusjoner har ikke tilsynsobjektet anledning til å få endret. Disse står for tilsynsmyndighetens regning. Det er vanlig rutine at foreløpige tilsynsrapporter legges ut på Fylkesmannens nettsider, og i henhold til offentlighetsloven skal Fylkesmannen legge til rette for offentlig innsyn og meningsytringer i saker som er av allmenn interesse. Det er altså grunn til å framheve at Fylkesmannen ikke har fulgt noen annen praksis i denne saken enn i andre tilsynssaker, og at reglene og prosedyrene for dette er gitt av vår overordnede myndighet som er Statens helsetilsyn.

Når det ellers gjelder tilsynsmyndighetens respons på helseforetakets tilbakemelding, henvises til s. 12 i denne endelige tilsynsrapporten.

12. Vurdering og avsluttende bemerkninger:

Av den foranstående redegjørelsen framgår det at Sykehuset Telemark HF på flere punkter har måttet fravike den tempoplanen for omstilling ved Rjukan sykehus som det var lagt opp til i Utviklingsplanen for 2014 – 2016. Driften ved Rjukan sykehus i 2015 har vært preget av ad hoc­ løsninger som har blitt nødvendige fordi man ikke har vært tilstrekkelig forberedt på situasjoner som ville oppstå under omstillingen som følge av utviklingsplanen. En del av dette ser også ut til å skyldes at ledelsen har vært lite til stede ved Rjukan sykehus den senere tid, spesielt etter at klinikksjefen medio februar 2015 inndro fullmaktene til konstituert enhetsleder på Rjukan sykehus, i følge direktøren på grunn av «blant annet manglende styring og kontroll».

Fylkesmannen mener at Sykehuset Telemark HF ville vært bedre i stand til å ivareta både pasientbehandlingen  og personalet ved Rjukan sykehus dersom det hadde blitt utført en grundigere risiko- og sårbarhetsanalyse i forbindelse med utviklingsplanen. Helseforetaket har plikt til å gjøre kvalitetssikring og internlrnntroller, i henhold til lover og forskrift som er nevnt i pkt 6 i denne tilsynsrapporten. For eksempel står det i helsetilsynslovens  §3 at:

«Enhver som yter helse- og omsorgstjenester skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges,  utføres og vedlikeholdes i samsvar med kravfastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter>.

Arbeid med internkontroll og kvalitetssikring er alltid viktig i helsevesenet, men må antas å være av særlig stor betydning i en krevende omstillingsfase da deler av virksomheten skal nedlegges og viktig personell blir utfaset til ulike tider mens andre skal overta deler av oppgavene.

Fylkesmannen finner at den risiko- og sårbarhetsanalysen som helseforetaket har presentert i forbindelse med dette tilsynet, er høyst mangelfull. Analysen slik den er presentert for oss, gjelder bare den polikliniske virksomheten. Vi har forespurt foretaksledelsen om det finnes noe mer, uten at slikt har blitt framlagt. Analysens redegjørelse for mulige uønskede hendelser som kan inntreffe, er svært lite detaljert eller konkret. Den nevner enkelte risikoreduserende tiltak  («opplæring av de som omstilles», «innplassering av nøkkelkompetanse», «god informasjon ansatte», «tilgjengelige ledere, prioritere», «lederstøtte fra HR» m.m), men etter Fylkesmannens mening ser disse tiltakene ut til å ha blitt iverksatt i liten grad. Videre er risiko- og sårbarhetsanalysen ikke fulgt opp med oppdatering, verken formelt eller reelt, etter hvert som omstillingsprosessen har gått sin gang. Analysens kolonne for «vurdering etter risikoreduserende tiltak» er overhodet ikke fylt ut, og foretaksledelsen hadde ikke noen supplerende informasjon å gi om dette på forespørsel fra tilsynsteamet.

Tilsynsteamet noterer seg at under vårt tilsynsbesøk besluttet foretaksledelsen å innstille alle de gjenværende akuttfunksjonene ved Rjukan sykehus med virkning fra samme dag, og i foretakets pressemelding står blant annet følgende:

«Belastningen på de ansatte ved sykehuset har vært stor de s;ste ukene, og i samråd med hovedverneombudet og Arbeidstilsynet mener ledelsen ved sykehuset at det ikke lenger er forsvarlig å drifte akuttmottaket.»

Basert på opplysninger som har kommet fram under tilsynet, har Fylkesmannen stor forståelse for at det her var sider av driften som var meget relevante for hovedverneombudet og Arbeidstilsynet.

Fylkesmannen har imidlertid i denne rapporten holdt seg til det som er vårt mandat, hjemlet i helselovene med tilhørende forskrifter.

Fylkesmannen vil påpeke at selv om akuttfunksjonene ved sykehuset er stanset og anestesiservicen bortfaller fra 30. mars, fortsetter det å være medisinsk og helsefaglig virksomhet på Rjukan sykehus, da i form av poliklinikker, laboratoriedrift og røntgenservice. Blant annet skal det fo1isatt drives dialysebehandling, og dessuten kreftbehandling med cellegifter (cytostatika). I henhold til helseforetakets utviklingsplan skal det også fortsatt drives en sengepost for inneliggende pasienter, fram til den 20. juni 2015. Det er fortsatt nødvendig med internkontroll, kvalitetssikring og risikoanalyse av virksomheten, og Fylkesmannen imøteser helseforetakets tilbakemeldinger om hvordan dette vil bli ivaretatt. Ledelsesnivået må her være aktivt.

Dette tilsynet er basert på sk